MÓDULO 1 -
GASTROENTEROLOGIA & NUTRIÇÃO
Dr. Murilo Pereira – Sensibilidade à histamina e modulação da dor:
qual o olhar clínico e integrativo?
qual o olhar clínico e integrativo?
A sensibilidade à histamina é uma condição que foi inicialmente descrita no início do século XXI, sendo relativamente nova, e que se relaciona com a microbiota intestinal.
A relação entre a dor abdominal, sensibilidade à histamina e microbiota intestinal
Dor abdominal se associa com alimentos mal digeridos + perda de tolerância a antígenos dietéticos + lesão de células intestinais + disbiose intestinal + ativação de sistema imunológico -> gera aumento da capacidade de resposta de nociceptores viscerais.
Como se dá a resposta imunológica?
Ao perceber a lesão epitelial das células intestinais, há ativação das células M e mobilização de macrófagos, para que ocorra defesa desse ambiente do lúmen, podendo gerar dano tecidual.
Nesse momento a célula dendrítica reconhece o que está fora, por meio da produção de interleucinas e ao reconhecer o perigo, o neutrófilo é recrutado, se aproximando da região de lesão, gerando liberação de calprotectina.
Ainda, há ativação dos mastócitos, cuja degranulação pode liberar histamina.
Dica para a prática clínica: Degranulação de mastócitos -> pode ser bloqueada via vitamina C! Que tal estimular o consumo de alimentos ricos nessa vitamina pelo seu paciente?
E a relação da dor com o receptor de histamina?
A ativação do receptor de histamina H1 pode levar à sensibilização o canal iônico TRVP1 presente em fibras nervosas localizadas no intestino, gerando dor abdominal!
Calprotectina fecal – Um importante marcador de permeabilidade intestinal
A calprotectina fecal é marcador de inflamação no intestino e de dano tecidual. Importante solicitar o exame para avaliar a probabilidade de dano antes de prescrever o protocolo alimentar.
Seria a chave para o manejo da dor intestinal a manutenção da integridade intestinal?
Um padrão alimentar com o consumo aumentado de alimentos vegetais integrais, promove o fornecimento de fitoquímicos e fibras dietéticas que, por meio de sua biotransformação pela microbiota intestinal, promovem a manutenção da parede intestinal e uma microbiota intestinal saudável.
Em contraste, os alimentos processados provocam efeitos negativos na função de barreira intestinal, devido à presença de emulsificantes, adoçantes artificiais, sal e outros aditivos.
Imagem presente no artigo de Armet et al. (2022)
Além disso, é fundamental um processo digestivo adequado, desde a mastigação, para que haja a efetiva digestão das proteínas.
Ainda, os probióticos favorecem a produção de mucina, promovem a integridades das tights juntions e aumentam IL-10. Também induzem uma maior tolerância alimentar, o que evita a quebra de barreira intestinal, via ativação imunológica descrita acima.
Cuidado com o l-triptofano em pacientes inflamados!
Uma expressão exacerbada da via da quinurenina no intestino pode se associar com o aumento da dor abdominal -> importante lembrar que a disponibilidade de triptofano intestinal é afetado pela microbiota deste ambiente.
Principais sintomas relacionados à intolerância à histamina
Distensão abdominal, dor intestinal, enxaqueca, dermatite.
Sintomas se associam com o consumo excessivo ou pela má degradação.
A histamina pode ser produzida pelo corpo ou ser obtida pela alimentação. No intestino, há a presença da enzima DAO, responsável pela degradação da histamina.
Alimentos ricos em histamina
Chocolate, vinho, queijos, fermentados, frutas cítricas, amendoim, nozes, avelã, berinjela, peixe enlatado, tomate, banana, kiwi, morango.
*Muitos alimentos que estão em uma dieta low fodmaps contêm histamina. Por isso, se o paciente está nesse protocolo e não obteve melhora de sintomas, principalmente de distensão e dor abdominal, é interessante investigar a intolerância à histamina.
*Ainda, um outro fator de problemas abdominais podem ser associados à intolerância ao glúten devido à ação da gliadina.
*Importante identificar o uso de medicamentos que degradam a enzima DAO, pois desta maneira pode ser necessário fazer o uso da enzima exógena.
Muitos alimentos que estão em uma dieta low fodmaps contêm histamina. Por isso, se o paciente está nesse protocolo e não obteve melhora de sintomas, principalmente de distensão e dor abdominal, é interessante investigar a intolerância à histamina.
Ainda, um outro fator de problemas abdominais podem ser associados à intolerância ao glúten devido à ação da gliadina.
Importante identificar o uso de medicamentos que degradam a enzima DAO, pois desta maneira pode ser necessário fazer o uso da enzima exógena.
Exames e intolerância à histamina
Existe painel genético para investigar polimorfismos associados à DAO
Histamina fecal elevada = menor capacidade de produção da DAO na borda em escova intestinal = maior chance de intolerância à histamina
Suplementação na intolerância à histamina
4,2mg de adiDAO até 3x ao dia em cápsulas gastrorresistentes, 20 minutos antes das refeições. Não é possível associar com outros ativos. Há a versão adiDAO Veg, que é de origem vegetal.
Confira a entrevista com
o Dr. Murilo Pereira
MÓDULO 1 -
GASTROENTEROLOGIA & NUTRIÇÃO
Sylvia Campos – Intolerâncias e alergias alimentares:
um olhar integrado para sinais e sintomas intra e extra-intestinais
um olhar integrado para sinais e sintomas intra e extra-intestinais
Cada um tem a sua tolerância e sensibilidade individual em ingerir e metabolizar alergênicos, sendo difícil de ser dosado na prática. Interpretar sintomas de maneira adequada é importante, mesmo que desafiador, principalmente porque alguns sintomas são muito subjetivos.
Sensibilidades alimentares tardias
Os principais sintomas se associam com a pele, sistema respiratório e sistema cardiovascular -> a ocorrência dos sintomas depende da quantidade individual do alérgeno.
No trato gastrointestinal pode haver presença de SIBO, SIFO e SII.
Alergias mediadas por IgE
Sintomas frequentemente afetam a pele e mucosas (urticária, angioedema), trato respiratório (tosse, pieira, congestão nasal) ou cardiovascular (hipotensão).
Invaginação intestinal: pode estar associado à alergia, especialmente à APLV e à soja. Constipação é uma das causas da invaginação.
Dermatite atópica: IgE específicas para leite, ovo, camarão, milho, aveia – por exemplo, podem gerar, mesmo que tenha uma resposta reativa baixa em exame. Se tem alergia, deve retirar, porque não temos como mensurar a sensibilidade de cada pessoa. Após reduzir a dermatite, pode reintroduzir aos poucos, mas em rodízio.
Coceira e vermelhidão: consumo de trigo, leite e ovo parece ser a mais associada.
Importante: nas alergias mediadas por IgE a introdução dos alimentos só deve ser feita com o acompanhamento de médico, devido ao risco de choque anafilático.
Alergia não mediadas por IgE
Incluem síndrome de enterocolite induzida por proteína alimentar (FPIES), enteropatia induzida por proteína alimentar (FPE) e proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar (FPIAP). FPIAP é o mais prevalente. Apesar de mais comuns em crianças, a FPIES também pode ocorrer em adultos.
IgE específicos de alimentos circulantes estão normalmente ausentes.
Principais alimentos desencadeadores: leite de vaca, soja, arroz, frango, peixe, frutas, vegetais, ovo, milho, trigo.
Principais sintomas associados – pode variar entre os diferentes tipos de alergias não mediadas por IgE: vômito, diarreia, letargia, palidez, fezes com muco e/ou sangue.
Quadro pode ser ou não revertido.
Intolerâncias mediadas pela IgG
IgG circulante já foi identificado em alguns indivíduos, para alguns alimentos, mas ainda não se sabe se isso tem relação com a intolerância tardia ou devido à recuperação da mucosa intestinal.
Mulheres têm maior propensão que homens e os alimentos identificados são diferentes entre mulheres e homens.
Não há validação dos testes que identificam intolerâncias alimentares mediadas pelo IgG .
Os principais sintomas são alergias urticárias, cólicas, diarreia e/ou constipação, fadiga crônica, enxaqueca, queda de cabelo e síndrome da bexiga hiperativa.
Diário alimentar é uma estratégia chave para a avaliação de intolerâncias e alergias:
O registro alimentar auxilia a observar repetições alimentares e de sintomas -> orientar o preenchimento de 15 a 60 dias.
Dica de ouro: o alimento que mais se repete é o que mais tem relação, podendo ser mais de um alimento!
Permeabilidade intestinal precede a alergia!
Um estudo conduzido por Järvinen et al. (2013) em crianças com alergias alimentares, demonstrou que, mesmo após um longo período realizando a dieta de eliminação de alimentos, não houve modificação da permeabilidade intestinal.
Leagy gut precede à alergia, pois gera desequilíbrio na produção de enzimas, gerando macromoléculas e com isso, aumenta estímulo para a intolerância -> tríade barreira gastrointestinal + conteúdo gastrointestinal + como está o hospedeiro,inclusive microbioma.
Dessa forma, em paralelo à exclusão dos alergênicos, é fundamental a melhora da mucosa intestinal -> nutrientes e ativos chave: vitaminas A, D e E, curcumina. Ainda, uma alimentação variada é fundamental para promover uma microbiota intestinal saudável, pois favorece o aumento da α-diversidade bacteriana intestinal.
Induzir linfócito Treg -> aumenta a chance de reverter o quadro e induzir tolerância, mas não quer dizer que todos os pacientes terão sucesso.
IgA secretora, IgG do tipo 4, Il-10, células B e células Treg favorecem a tolerância imunológica e as vitaminas A, D e E podem ajudar no aumento dessas células e substâncias.
Se anti-LPS e anti-ocludina estão aumentados no sangue, significa aumento da permeabilidade intestinal.
Porque estamos ficando mais alérgicos?
Relaciona-se principalmente com o aumento da permeabilidade intestinal e a quebra da tolerância imunológica aos alimentos. Além disso, outros fatores estão associados, inclusive, porque também podem afetar a barreira intestinal:
– Estresse
– Predisposição genética
– Epigenética
– Uso de inibidor de bomba de prótons
– Dieta
– Exposição a antibióticos
– Aleitamento materno
– Deficiência nutricional
– Expossoma
– Álcool
– Pesticidas
Os sete passos para tratar as alergias – Dica para a prática clínica!
Passo 1 – Remover irritantes da mucosa
Passo 2 – Reinocular com alimentos que curam
Passo 3 – Recolocar ou colocar ervas via alimentação, infusão e decocção
Passo 4 – Reparar com suplementos e regular inflamação
Passo 5 – Reequilibrar com probióticos e ácidos graxos de cadeia curta
Passo 6 – Regulação do estresse, ansiedade e modulação do sono
Passo 7 – Reavaliar e reintroduzir alimentos (quanto mais tempo a pessoa fica
sem comer, pior será a sua capacidade de criar tolerância!)